Wie lässt sich das deutsche Gesundheitssystem für Innovationen öffnen? Ein öffnender Debattenbeitrag.

Wie lässt sich das deutsche Gesundheitssystem für Innovationen öffnen?

Ein eröffnender Debattenbeitrag

Das deutsche Gesundheitssystem benötigt mehr Spielräume, um von sich aus Innovationen, beispielsweise neue Diagnose- und Therapieverfahren nutzen zu können. Das erfordert eine Reflektion des gesundheitspolitischen regulativen Rahmens, seiner institutionellen Ordnung und der Leistungshonorierung. 

Einige Einstiegsthesen, was dafür notwendig wäre: 

1) Eine Gesundheitspolitik, die bereit ist, auch unangenehme Wahrheiten auszusprechen und einen belastbaren -und für die Akteure planbaren- Rahmen für ein sich selbst erneuerndes Gesundheitswesen zu setzen.

2) Eine Versorgungsforschung, die über den Tag hinaus denkt. Und nicht nur auf die, zugegebenermaßen großen Auftragshäppchen schielt, die im laufenden Geschäft durch die üblichen Player zu vergeben sind. Das Leitbild: Versorgungsforschung als freie Wissenschaft, die sich dazu bekennt, neue Antworten und Leitbilder zu entwickeln, bevor ein konkreter Bedarf dafür existiert.

3) Ein Gesundheitswirtschaftsdesign, das folgenden Gedanken Raum gibt: 

3.1) Wir stehen vor einer Zeit, die laufende Anpassungen im Gesundheitsbereich notwendig macht. Die demographischen Veränderungen führen zu wachsender Nachfrage und veränderten Gesundheitsleistungen. Diese Nachfrage wird die Kosten der Gesundheitsleistungen explodieren lassen, wenn sie im bisherigen Rahmen stattfinden. 

3.2) Neue medizinisch-therapeutische und informationstechnische Erkenntnisse und Verfahren bieten ein enormes Potential für einen effektiver und effizienter arbeitenden Gesundheitsbereich. Neue Informationstechnologie, Big Data und ihr Potential kann aus der Versorgung heraus beispielsweise sehr viel differenziertere Konzepte für Diagnose und Therapie entwickeln. Gendiagnostik, neue (Bio-)Therapeutika, stärkere Differenzierung nach Versicherten/Patientengruppen (eventuell auch durch unterschiedliche Versicherungsangebote) neue Versorgungs -und Therapieangebote und -Philosophien werden möglich. Die öffnende Frage muss sein: Was kann die Politik tun, um dieses Innovationspotential zu erschließen. Ohne dass die bekannten Gremienblierer dieses verhindern können.

3.3) Politik muss einen Rahmen schaffen, der es zulässt, bessere Leistungen anzubieten, weil der Nutzen für den Anbieter, höhere Rücklagen, höhere Gewinnaussichten, die Risiken überdeckt. 

3.4) Die Idee des G-BA war, eine Steuerung des Gesundheitswesens im Gesamtinteresse zu ermöglichen. Nüchtern kann man feststellen, dass die zentrale Stellung des G-BA dazu geführt hat, dass sich die Politik oftmals aus ihrer politischen Verantwortung stiehlt, der G-BA zunehmend zu einem Bollwerk von Bestandsinteressen entwickelt, gegen dessen Entscheidungen zudem vor Gericht geklagt werden kann. 

3.5) Die Zusatzfrage muss also auch sein: Ist die im Sozialgesetzbuch niedergelegte Ausführungsgesetzgebung in einer Zeit des kontinuierlichen Wandels noch zeitgemäß oder muss der gesetzliche Rahmen neu und weniger präzise und ausführungsorientiert definiert werden.

3.6) Die im Umfeld des G-BA aufgebaute wissenschaftlichen Beratungsinstitutionen (IQWiG, Qualitätsinstitut) stehen in der Gefahr, wissenschaftlich getarnte Interessensrepräsentation zu werden statt unabhängige wissenschaftliche Expertise. Das Interesse an Kostenbegrenzung ist evident. Wissenschaftlich gestützte Handlungsexperise sollte vorrangig von den Akteuren genutzt werden, um Entscheidungen für ein neues und besseres Leistungsangebot verantwortlich treffen zu können. 

3.7) Das Konzept der „freien Berufe“ muss sich dem Wettbewerb anderer Anbieterformen stellen. Aus institutionellen Gründen kann das Konzept des „freien Berufes“ ein Hemmschuh gegenüber größeren, neu entstehenden „systemischen“ Lösungen sein. Die Betriebsgroße eines niedergelassenen Arztes ist zu klein, als dass er sich kontinierlich mit den notwendigen Veränderungen in Diagnose, Therapie und Versorgung auseinandersetzen kann und die notwendigen Investitionen in Fortbildung und Innovation zu tätigen. Freiwillige Vernetzungsangebote werden nicht im notwendigen Maße genutzt. Nur durch echte Konkurrenz werden die notwendigen Veränderungen ohne die bekannte Gremienhürde ins Gesundheitssystem einwandern. Ähnliches gilt für die überkommene Form der Apothekenorganisation. Schlußfolgerung: Niedergelassene Ärzte können niedergelassen arbeiten, müssen aber künftig in Wettbewerb zu institutionell anders konstituierten Anbietern auftreten (Kliniken, Versorgern). Das erfordert,

  • rechtliche Öffnungen
  • Angleichung der Vergütungssysteme
  • Möglicherweise eine Regionalisierung der Versorgungsbudgets

3.8) Aus der Innovationsforschung können wir lernen, dass viele Verbesserungen und Innovation nicht von Anfang an ihren Nutzen beweisen können. Vor diesem Hintergrund müssen laufende Optimierungsprozesse „aus den Institutionen heraus“ zur Triebkraft eines verbesserten Gesundheitssystems führen. Das steigert die Motivation der Beschäftigten, verlangt aber von der Politik, dass sie sich 

  • einerseits zurück hält, um unternehmerische Entscheidungen (Rücklagenbildung) zu ermöglichen, 
  • aber andererseits konflikt- und interventionsfähig ist, um unausgewogenes Verhalten zu Ungunsten der Versicherten/Patienten zu verhindern (Vermeidung systemischer Überbetonung von Anbieterinteressen). 

3.9) Das Konzept der Evidence based Medicine (EBM) ist vor diesem Hintergrund zu relativieren. EBM kann im Idealfall messen, ob die Intervention den erwünschten Erfolg erzielt hat. Sie misst also die Effizienz (Die Dinge richtig tun) der entsprechenden Maßnahme. Schon dabei erscheint oftmals die Suche nach Parametersurrogaten oftmals vorrangig vor der Frage, ob in realen Kontexten eine Ergebnisverbesserung zu erwarten ist. 

Für die Wiederentdeckung der Effektivität einer Maßnahme (Die richtigen Dinge tun) gibt es derzeitig noch keine entsprechend „einfachen“ Messinstrumente. Vor diesem Hintergrund ist das EBM-Konzept zu relativieren, es muss mit neuen Forschungs- und Evaluierungskonzepten gearbeitet werden, die multidimensionalen, längerfristigen Konzepten gerecht werden können. (Multivariate Real-Time-Analysen).

3.10) Die Rolle der Akteure wird sich ändern. Die statische Gruppendenke, niedergelassene Ärzte, Kliniken, Apotheker, Pharma-Industrie, Krankenkassen, darüber hinaus natürlich noch weitere Gruppen wie Pflegekräfte, Hebammen, Physiotheraupeuten etc. werden nicht mehr als Gruppen wahrgenommen, die „versorgt“ und alimentiert werden müssen, sondern definieren ihre Rollen unternehmerisch neu. Vor diesem Hintergrund werden Gesundheitslogistiker, Klinikbetreiber, aber auch die Pharma-Industrie, also Institutionen, die es gewohnt sind, in Prozessen, Abläufen zu denken und zu handeln, neue Verantwortung übernehmen müssen und Motoren für die Reorganisation werden. Die Fragen lauten also: Wer kann künftig regional Versorgungsverantwortung übernehmen? Und wie ist zu gewährleisten, dass Anbieterinteressen auf der einen und Allgemeininteressen und die Interessen von Versicherten und Patienten auf der anderen Seite nicht zu weit auseinanderfallen?

3.11) Die Rolle der Versicherten/Patienten im Gesundheitssystem ist neu zu denken. Die Entsendung von Patientenvertreter in Zentralgremien ist nur eine Ergänzung, kein Ersatz für zunehmend selbstbewusste Versicherte mit zunehmend heterogenen Lebensstilen und -kontexten. Auf diese unterschiedlichen Lebensstile und ethnisch-kulturellen Haltungen muss stärker mit fokussierten Angeboten reagiert werden. Der rechtliche Rahmen und der Leistungskatalog muss auf die wachsende Differenzierung der Gesellschaft reagieren. Wie ist das möglich, ohne dass eine Ausgrenzung „uninteressanter“ Zielgruppen stattfindet? 

3.12) Diese ordnungspolitische Diskussion findet vorläufig neben der laufenden gesundheitsadministrativen Debatte statt. Es ist jedoch notwendig, jetzt in diese Diskussion einzusteigen, damit die absehbaren Veränderungen, der absehbare Nutzen von Innovation für die Gesundheitsversorgung sein Potential künftig erschließen kann. 

Nikolaus Huss, 23.10.2015
nh@kovarhuss.de

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