Mehr Gesundheitsmananagement, weniger Politik, so ein Experte in der Arena Analyse Gesundheit, vorgelegt im Juli 2012 von KovarHuss GmbH. Aber welche Ideen sind derzeit, ein Jahr vor der Bundestagswahl, auf dem Markt, um das Gesundheitswesen neu zu sortieren. Ein paar Überlegungen.
Der Gesundheitsmarkt, das sind immerhin 10 Prozent der bundesdeutschen Beschäftigten und 10 Prozent des Bruttosozialproduktes. Ein Bereich, er in seinen Rahmenbedingungen politisch gesteuert ist. Man könnte sagen, die größte Planwirtschaft Deutschlands, wenn man die Instrumente der Selbstverwaltung auch als Teil planwirtschaftlicher Aktivitäten betrachtet.
Planwirtschaft? Die meisten Akteure würden vor diesem Begriff zurückschrecken. Denn im planwirtschaftlichen Rahmen agieren tatsächlich Unternehmen; – in vielen Bereichen weitgehend durch berechenbare Leistungsvergütungen gesteuert.
Ob die Abgabe einer Arzneimittelpackung tatsächlich 8,10 € plus 3% des Herstellerabgabepreises wert ist, oder 2,05 € weniger, wie sie aktuell für gesetzlich Versicherte entrichtet werden, schnell wird klar, dass es sich dabei um eine quasiplanwirtschaftlich ausgehandelte Vergütung handelt. Nicht um einen Preis. Und entlang dieser Preisvorgabe können jetzt die Apotheker, geschützt durch einen gesetzlichen Rahmen, der sagt, dass jede Apotheke im Besitz eines Apothekers (Höchstbesitz: 3 Apotheken) sein muss, kalkulieren, wo eine neue Apotheke unternehmerisch Sinn macht, wo nicht.
Flächendeckende Versorgung wird bei so groben Vorgaben jedenfalls um den Preis großstädischer Überversorgung bezahlt.
Auch bei den Ärzten ist es nicht anders. Dem Versorgungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung steht ein Gesamtbudget von Vergütungen gegenüber. Die Höhe des Gesamtbudgets wird in rituell medial inszenierten Auseinandersetzungen ausgetragen, das Kompromiss in ein Modell gegossen, das Rationalität simuliert, aber Planbewirtschaftung darstellt.
Muss ja nicht schlecht sein.
Das Gesamtbudget für die ambulantärztliche Versorgung ist übrigens so geregelt, dass jede Leistung mit einem Punktwert hinterlegt ist. Die Menge aller abgerechneten Punktwerte werden dann dem Gesamtbudget gegenüber gesetzt. Folge: Bei knappen Budgets beginnt das „Rat Race“, möglichst viele Punktwerte abzurechnen. Niemand kann aber überblicken, ob die abgerechneten Leistungen tatsächlich erbracht oder sinnvoll erbracht sind, deshalb treffen die Kontrollen zufällige Oper. Byzantinische Verhältnisse also.
Wer einfach nur seine Arbeit macht, hat schon verloren. Man muss das Spiel mit den Punktwerten schon mitspielen, damit man auf einen grünen Zweig kommt. Am besten übrigens, man gehört zu den Arztgruppen mit hohem Maschineneinsatz (was heißt, auch mit vielen delegierbaren Leistungen). Dann lohnt es sich, durch industrielle Leistungserbringung Mehrwert abzuschöpfen. Der Zweitporsche rückt näher.
Der Versorgungsauftrag führt übrigens nicht dazu, dass tatsächlich eine Versorgungsteuerung erfolgt. Nee, es erfolgt nur die Verteilung der vorhandenen Gelder, wenn sich fürs Land niemand findet, weil der Arzt gerne in der Stadt wohnt, lebt und arbeitet, ergreift die Kassenärztliche Vereinigung keine Maßnahme, für ländliche Regionen ärztliche Leistungen zu erbringen, nein, sie fordert dafür lediglich mehr Geld.
Die Politik, siehe aktuelles Versorgungsstrukturgesetz, zahlt.
Wettbewerb? Fehlanzeige. Streben nach guter Qualität und Leistung? Na, wer möchte sich dazu äußern? Immerhin, trotz des Systems. Die systematisch erbrachten Qualitätsmanagement und Fehlersysteme: Viel Bürokratie, wenig Verbesserungen, jedenfalls, wenn man den Äußerungen aus der Praxis folgt.
Wie kriegen wir mehr Gesundheit fürs Geld? Das Gesundheitssystem redet über Qualitätsmanagementsysteme, Leitlinienmedizin, Value for Money, was im Gesundheitssystem heißt, Pay for Performance, alle Leistungen werden evaluiert, gemessen, gewogen, tabelliert. Und dann in Verhandlungen wieder auf dem gesundheitspolitischen Basar zerredet.
Schade eigentlich, wo doch in Kliniken und Praxen, in Pflegeinrichtungen und physiologischen Therapie mit großem Engagement gearbeitet wird.
In planwirtschaftlichen Systemen, in denen Leistungserbringer, also Interessensgruppen entweder monopolistisch, wie Ärzte oder Apotheker, oder oligopol, wie Klinken oder, na da müssten wir nochmal drüber diskutieren, Pharmaindustrie organisiert sind, wird die Erstattung von Leistungen bürokratisch geregelt. Dynamisch ist das alles nicht, ob es gut ist, wissen wir nicht. Festhalten kann man schon einmal, dass jedes System, ob tatsächlich ein staatlich planwirtschaftliches oder ein bürokratisch gesteuertes, „marktsimulierend“ anmutendes Modell Vor- und Nachteile hat.
Wie gelingt es, den politischen Rahmen für ein Gesundheitssystem so zu setzen, dass alle Akteure in einem gesunden Wettbewerb um bessere Leistungen für ihre Kunden und damit verbunden ein gutes oder besseres Einkommen konkurrieren.
Einfache Frage, offensichtlich derzeit noch ohne Antwort. Hier vermissen wir die Kreativität der Wissenschaft. Wie muss der Markt organisiert sein, dass soziale Mindeststandards und das Streben nach mehr Effektivität und Effizienz gleichermaßen gewährleisten werden können?