Neue Pfade in ein besseres Gesundheitswesen

Ein Thesenpapier

Das Gesundheitssystem benötigt mehr Spielräume, um von sich aus neue Diagnose- und Therapieverfahren zu entwickeln und zu nutzen. Das erfordert eine Reflektion des gesundheitspolitischen regulativen Rahmens, seiner institutionellen Ordnung und der Leistungshonorierung.

Ich will mal thesenartig verdichten, was dafür notwendig wäre:

1) Eine Gesundheitspolitik, die bereit ist, auch unangenehme Wahrheiten auszusprechen und einen belastbaren Rahmen für ein sich selbst erneuerndes Gesundheitswesen zu setzen.

2) Eine Versorgungsforschung, die über den Tag hinaus denkt. Und nicht nur auf die, zugegebenermaßen großen Auftragshäppchen schielt, die innerhalb des aktuellen Gesundheitssystems zu vergeben sind. Wir betrachten Versorgungsforschung als freie Wissenschaft, die sich dazu bekennt, neue Antworten und Leitbilder zu entwickeln, bevor ein konkreter Bedarf dafür existiert.

3) Ein Systemdesign, das folgenden Gedanken Raum gibt:

  • Wir stehen vor einer Zeit, die laufende Anpassungen auch im Gesundheitsbereich notwendig macht. Die demographischen Veränderungen führen zu anwachsender Nachfrage und veränderten Gesundheitsleistungen. Diese Nachfrage wird die Kosten der Gesundheitsleistungen explodieren lassen, wenn sie im bisherigen Rahmen stattfinden. Gleichzeitig bieten neue Erkenntnisse und Verfahren (medizinisch-therapeutische und informationstechnische Innovationen) ein enormes Potential für einen effektiver und effizienter arbeitenden Gesundheitsbereich. Neue Informationstechnologie, Big Data und ihr Potential kann aus der Versorgung heraus sehr viel differenziertere Konzepte für Diagnose und Therapie zu entwickeln, Gendiagnostik, neue (Bio-)Therapeutika, stärkere Differenzierung nach Versicherten/Patientengruppen (eventuell auch durch unterschiedliche Versicherungsangebote) neue Versorgungs -und Therapieangebote und -Philosophien werden möglich.
  • Die Lebenswirklichkeit der Menschen differenziert sich. Unterschiedliche Lebenslagen, variierende Gesundheitsphilosophien, unterschiedliche kulturelle Hintergründ erfordern eine neue Vielfalt in der Gesundheitsversorgung.
  • Die öffnende Frage muss sein: Was kann Politik tun, um dieses Innovationspotential ohne die bekannten Gremienblockaden in die Gesundheitsversorgung einfließen zu lassen.
  • Politik muss einen Rahmen schaffen, der es zulässt, bessere Leistungen anzubieten, weil der Nutzen für den Anbieter, höhere Rücklagen, die Risiken überdeckt.
  • Die Idee des G-BA war, eine ganzheitliche Steuerung des Gesundheitswesens im Gesamtinteresse zu ermöglichen. Nüchtern kann man feststellen, dass die zentrale Stellung des G-BA dazu geführt hat, dass sich die Politik oftmals aus ihrer politischen Verantwortung stiehlt und sich der G-BA zunehmend zu einem Bollwerk von Bestandsinteressen entwickelt, gegen dessen Entscheidungn zudem vor Gericht geklagt werden kann.
  • Die im Umfeld des G-BA aufgebaute wissenschaftliche Kompetenz steht in der Gefahr, wissenschaftlich getarnte Interessensrepräsentation zu werden statt unabhängige wissenschaftliche Expertise. Das Interesse an Kostenbegrenzung ist evident. Stattdessen muss wissenschaftlich gestützte Handlungsexperise vorrangig bei den Akteuren angesiedelt werden, um bessere Leistungen erbringen zu können oder die Leistungen besser erbringen zu können.

4) Das Konzept der „freien Berufe“ muss sich dem Wettbewerb anderer Anbieterformen stellen. Aus institutionellen Gründen kann das Konzept des „freien Berufes“ ein Hemmschuh gegen größere, neu entstehende „systemische“ Lösungen sein. Die Betriebsgröße eines niedergelassenen Arztes ist zu klein, als dass er sich kontinierlich mit den notwendigen Veränderungen in Diagnose, Therapie und Versorgung auseinandersetzen kann und die notwendigen Investitionen in Fortbildung und Innovation zu tätigen. Freiwillige Vernetzungsangebote werden nicht im notwendigen Maße genutzt. Nur durch echte Konkurrenz werden die notwendigen Veränderungen ohne vorherige Gremienentscheidung eingeleitet werden können. Ähnliches gilt für die überkommene Form der Apothekenorganisation. Schlußfolgerung: Niedergelassene Ärzte können niedergelassen Arbeiten, müssen aber künftig in Wettbewerb zu institutionell anders konstituierten Anbietern auftreten (Kliniken, Versorgern). Das erfordert,

  • rechtliche Öffnungen
  • Angleichung der Vergütungssysteme
  • Möglicherweise eine Regionalisierung der Versorgungsbudgets

5) Aus der Innovationsforschung können wir lernen, dass viele Verbesserungen und Innovation nicht von Anfang an ihren Nutzen beweisen können. Vor diesem Hintergrund müssen laufende Optimierungsprozesse „aus den Institutionen heraus“ zur Triebkraft eines verbesserten Gesundheitssystems führen. Das steigert die Motivation der Beschäftigten, verlangt aber von der Politik, dass sie sich einerseits zurückhält, um unternehmerische Entscheidungen (Rücklagenbildung) zu ermöglichen, muss aber andererseits Konflikt und interventionsfähig sein, um selbständige Veränderungen/Anpassungen nicht zu unterminieren.

6) Das Konzept der Evidence based Medicine ist vor diesem Hintergrund zu relativieren. EBM kann im Idealfall messen, ob die Intervention den erwünschten Erfolg erzielt hat. Sie misst also die Effizienz (Die Dinge richtig tun) der entsprechenden Maßnahme. Schon dabei erscheint oftmals die Suche nach Parametersurrgaten oftmals vorrangig vor der Frage, ob in realen Kontexten eine Ergebnisverbesserung erzielt werden kann. Für die Wiederentdeckung der Effektivität einer Maßnahme (Die richtigen Dinge tun) gibt es derzeit noch keine entsprechend „einfachen“ Messinstrumente. Vor diesem Hintergrund ist das EBM-Konzept zu relativieren, es muss mit neuen Forschungs- und Evaluierungskonzepten gearbeitet werden, die multidimensionalen, längerfristigen Konzepten gerecht werden können. (Multivariate Real-Time-Analysen).

7) Die Rolle der Versicherten/Patienten im Gesundheitssystem ist neu zu denken. Die Entsendung von Patientenvertreter in Zentralgremien ist nur eine Ergänzung, kein Ersatz für zunehmend selbstbewusste Versicherte. Auf unterschiedliche Lebensstile, ethnisch-kulturelle Haltungen muss stärker mit fokussierten Angeboten reagiert werden. Der rechtliche Rahmen und der Leistungskatalog muss auf die wachsende Differenzierung der Gesellschaft reagieren. Wie ist das möglich, ohne dass eine Ausgrenzung „uninteressanter“ Zielgruppen stattfindet?

8) Diese ordnungspolitische Diskussion findet vorläufig neben der laufenden gesundheitsadministrativen Debatte statt. Wir halten es jedoch für notwendig, jetzt in diese Diskussion einzusteigen, damit die absehbaren Veränderungen, der absehbare Nutzen von Innovation für die Gesundheitsversorgung sein Potential aus erschließen kann.

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