Bürgerversicherung, kann man machen. Aber was bringt’s?

Der ganz große Aufreger scheint die Bürgerversicherung in diesem Wahlkampf nicht zu werden. Die Steuerpolitik hat die ursprünglich der Bürgerversicherung angediente Aufgabe, Symbol des neuen Gerechtigkeitsbegriff einer anderen, rotgrünen Regierung zu werden, übernommen. Die Komplexität gesundheitspolitischer Konzepte will sich im Wahlkampf dann doch niemand zumuten.

Bedeutet das Ende des PKV Systems das Ende der Zweiklassenmedizin?

Und dennoch lohnt ein Blick auf die Debatte rund um die Bürgerversicherung. Rund 10 Prozent der Deutschen sind über das PKV System abgesichert und es sind, entgegen der landläufigen Meinung nicht nur die Bestverdiener, sondern auch viele unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze. Und dem aufmerksamen Betrachter fällt dann doch auf, dass nach Jahren des Stillstandes auf einmal Bewegung in die Debatte über die Krankenversicherung kommt.

Es kommt so kurz vor der Wahl Bewegung in die Debatte über Krankenversicherung. Und damit stellt sich die Frage, ob die Bürgerversicherung eigentlich den Stellenwert hat, den sie in der politischen Debatte einnehmen soll: Das Zweiklassen-System der Versicherten zu beenden.

Die Debatte um die Bürgerversicherung lenkt von einer Frage ab: Wie man mehr Wettbewerb um bessere Leistungen forcieren könnte.

Kämmen wir die Debatte doch einmal gegen den Strich. Das eine ins andere System zu überführen, wirbelt jede Menge Staub auf. Sie lenkt ab von der viel wichtigeren Frage, wie man beide Systeme aus sich heraus besser machen kann. Mehr Wettbewerb um mehr Leistungen für jeden Kunden. Und das vor dem Hintergrund, dass Medizin immer mehr kann, die Menschen immer länger leben, das Geld aber nicht im selben Maße zunimmt.

Im Schatten der Bürgerversicherungsdebatte werden zahlreiche Fragen, die für ein besseres Krankenversicherungssystem vorrangig sind, hintan gestellt. Die Bürgerversicherung, scheint mir, ähnelt dem Scheinriesen Michael Endes: Je näher man ihr kommt, desto kleiner wird sie. Gerechtigkeit für alle Bürger, wie sie es behauptet, wird sie nicht schaffen, dafür jede Menge hochideologischer Debatten. Unterschiedliche finanzielle Bedingungen werden sich in der Krankenversicherung immer ihre Wege bahnen, ob über Zusatzversicherungen oder außerhalb des Grundversicherungssystems. Und somit stirbt bei der Umsetzung der Bürgerversicherung der Mythos, mit dem sie groß geworden ist, nämlich, dass Politik in der heutigen Gesellschaft Gerechtigkeit schaffen kann. Sie kann lediglich Unterschiedlichkeiten begrenzen, flankieren, dem Wettbewerb eine Richtung geben, Impulse setzen und Druck erzeugen.

Aber von solch differenzierteren Debatten scheut man sich. Die einen, weil sie in einem ganz komfortablen Segment bequem geworden sind und im Ernstfall auf Hilfe von oben vertrauen. Die anderen, weil sich bei näherer Betrachtung der Anspruch, Gerechtigkeit zu schaffen, in seine Einzelteile auflöst. Die Einzelteile, das sind Gleichheit und hohes Leistungsniveau. Bei begrenzten Finanzen entweder gedeckelte Einheitsleistung für alle oder ein offeneres, wettbewerbliches System im System. Soll es jetzt nur einen Standardkatalog geben oder doch Optionen? Wie viel Spielraum haben Krankenkassen, eigene Konzepte zu entwickeln? Mag sein, dass ein einheitliches System auf dem Papier gerechter aussieht. Aber ist es wirklich erstrebenswert, alle Versicherten in ein Versicherungssystem zu zwingen, das Wettbewerb eher in homöopathischen Dosen zulässt? In das Politik und der G-BA immer stärker eingreifen, verrechtlichen, verregeln und damit Veränderung noch komplizierter machen? Ist es sinnvoll, alle Versicherten in ein System zu zwingen, in dem Kassen aufgrund des MorbiRSA gezieltes Risikopicking betreiben können, um ihr Ergebnis zu optimieren?

Wo bleiben die Antworten der PKV an Jens Spahn?

So oder so. Ein zukunftssicheres Krankenversicherungssystem bräuchte mehr Wettbewerb, mehr Flexibilität, mehr Wettbewerb um bessere Leistungen, um vernetzte, kooperative medizinische Praxis, in der die rechte Hand weiß, was die linke tat. Und dazu eine Politik, die sich nicht vor klaren Ansagen scheut, konfliktfähig ist, nicht die Lösungen produziert, sondern den Rahmen schafft, in dem Lösungen zum Nutzen der Versicherten wettbewerblich hergestellt werden.

Jens Spahn lag mit seiner Initiative nicht verkehrt. Ein duales Versicherungssystem ist dann, so Spahn, erhaltenswert, wenn sich die PKV-Versicherungen daran machen würden, ihre eigenen Baustellen zu lösen. Und getrieben von PKV-Versicherten, die am Wahltag ja auch und vorrangig CDU und FDP-Wähler sind, listete er die Versäumnisse der PKV Versicherungen durchaus überzeugend auf. Locktarife, die Intransparenz des Tarifsystems, das in einigen Tarifen auch gegenüber der GKV schlechtere Versorgungsniveau, die vor dem Hintergrund der Zinsentwicklung nicht nachhaltig kalkulierten Rücklagen, der Wettbewerb um Abschlussprämien anstatt um bessere Kundenleistungen gehörten dazu.

Ob die Antworten der PKV-Versicherungen erfolgt sind, lässt sich nur schwer sagen. Transparenz ist nicht die Königsdisziplin der Branche. Und entgegen der Erwartung ist die kritische Auseinandersetzung der meinungs- und finanzstarken Klientel der PKV-Versicherten mit den Leistungen ihrer Versicherungen eher schwach. Hier würden sich für Verbraucherschützer und an realen Verbesserungen interessierten Politikern lohnende Aufgaben eröffnen.

Jedenfalls: Einige Aufgaben haben die PKV-Versicherungen inzwischen intern geregelt, die Mindestleistungen von PKV-Versicherungen zum Beispiel. In weiteren Fragen, Mitnahmemöglichkeiten beim Wechsel in eine andere PKV-Versicherung, neue Versorgungsformen, Transparenz und Klarheit in Sachen Verlässlichkeit ist noch nicht abschließend zu erkennen, ob grundsätzliche Verbesserungen erfolgt sind.

Dualitätslegitimierende Papiere liegen im Trend.

Wer die Vielzahl der jetzt publizierten Positionspapiere, Statements und Studien analysiert, die jetzt dualitätsstabilisierend veröffentlicht wurden, wundert sich. Viele von ihnen sind lediglich Variationen der Grundinszenierung, eine kapitalbasierte Versicherung wäre das nachhaltigere der Systeme, weil jeder Versicherte ja seit Beginn seiner Versicherungszeit für sein Alter vorsorgt. Dieses systemisch tatsächlich überzeugende Argument scheint in einer Zeit, in der Kapitalanleger sich sorgen, die zum Inflationsausgleich notwendige Rendite nicht mehr erwirtschaften zu können, eher brüchig. Und die in der Lebensversicherung zu beobachtenden Ansätze, angesichts der Unkalkulierbarkeit der künftigen Zinsentwicklung das Risiko künftig den Kunden aufzubürden, zeigt, dass auch hier die Macht der Unternehmen dazu genutzt wird, sich gegenüber Kundeninteressen durchzusetzen.

Im Klartext: Die Argumentation, eine kapitalgedeckte Krankenversicherung wäre nachhaltiger denn eine gesetzliche, durch Umlage und Steuerzuschüsse finanzierte GKV-Versicherung, zieht nicht. Sie könnte lediglich darauf verweisen, dass eine GKV-Versicherung unter diesen Umständen in ihrem Versorgungsumfang nicht wirklich kalkulierbar ist.

Im Lager der Dualitätsverfechter dominiert also noch der Rückzug auf die bekannten Grundsatzpositionen, obwohl der Zahn der Zeit und die Verwerfungen der gegenwärtigen Finanzmärkte die Fundamente dieser Argumentation und die Rücklagen bereits zur Erosion gebracht hat. Grundsatzstreit scheint auch von dieser Seite willkommen, um sich nicht mit den zu erledigenden Aufgaben im eigenen Lager (Den Splitter im Auge des Anderen sehe ich wohl, den Balken im eigenen aber nicht, Matthäus 7.3) beschäftigen zu müssen.

Die Hoffnung stirbt zuletzt

Das könnte anders werden, wenn wir den Blick auf drei neue oder noch nicht erschienene Publikationen lenken.

Der Zukunftskreis Gesundheit, eine Gruppe um PremiumCircle Gründer Klaus-Dieter Gorr, hat sich in zehn Expertenrunden mit der Quantifizierung der Leistungsindikatoren aus dem Sachverständigengutachten von 2007 beschäftigt hat. Die Ergebnisse lassen interessante Impulse erwarten. Gorr gilt als Kenner der PKV-Tarifstrukturen und könnte vor diesem Hintergrund die richtigen Wegweisungen für eine nachhaltigere Aufstellung des PKV-Systems und einen leistungsorientierten Wettbewerb geben.

Der Hamburger Gesundheitsökonom Mathias Kifmann hat in einem Papier ein Modell eines Dualen Wettbewerbs skizziert, der dem Argument fehlender Sozialverantwortung entgegenwirkt. Über MorbiRSA und Gesundheitsfonds sollen sich die PKV-Versicherungen danach an diesem Sozialausgleich beteiligen und damit ihr Legitimationsproblem erledigen.

Und der Kieler Gesundheitsökonom Drabinski wird Ende August in einer weiteren Publikation sein Konzept von Systemwettbewerb von PKV- und GKV-Versicherung vorstellen.

Am 22. September ist Bundestagswahl. Wenn die Bundesregierung bleibt, wie sie ist, steht zu befürchten, dass alle Reformbestrebungen auf die lange Bank geschoben werden. Das System ist gerettet, die Beharrungskräfte werden, wenn die Politik nicht Druck macht, dazu führen, dass die notwendigen Veränderungen nicht stattfinden.

Das kann auch schief gehen. Ein Blick auf die forschende Arzneimittelindustrie sollte auch die PKV-Vertreter lehren, dass die scheinbar „bequemere“ Regierungsalternative sehr schnell unbequem werden kann, wenn nämlich aus den Bereichen keine substanzhaltigen Vorschläge kommen und die Politik selbst Ideen produziert. Als verbürgt gilt nämlich, dass aus den Reihen der PKV-Versicherten doch eine Reihe von Briefen an die CDU-Zentrale gegangen sind, in denen immer wieder auf enorme Beitragsanstiege verwiesen wurde. Wenn ehrliche Diskussionen über die Baustellen der PKV-Versicherungen unterblieben sind, kann das schnell dazu führen, dass mittels einiger weniger Federstriche ganze Geschäftsmodelle und Versicherer unter Druck kommen. Kosteneffizienz und verantwortbare Beitragsentwicklungs bleiben die großen Herausforderungen, die Zeiten des „Weiter So“ dürften auch in der Gesundheitspolitik endgültig vorbei sein.

Die Welt verändert sich und auch wenn die Politik, gerade die Gesundheitspolitik, den Menschen glauben machen will, sie könne sie gegen diese Veränderungen schützen, sie kann es nicht. Was sie kann, ist, diese Veränderungen moderierend zu begleiten. Gutes Lobbying wäre es, frühzeitig den Dialog mit den Entscheidern zu suchen, um einen realistischen Blick auf die Verfasstheit der eigenen Branche zu entwickeln. Verweigert sie das, kann sie sich, auch in einer konservativ-liberalen Regierung, auf Schnitte gefasst machen. Bloß weiß sie dann nicht, wo und wie. Und Unberechenbarkeit ist Gift für jedes unternehmerische Handeln. Das gilt auch in der Gesundheitswirtschaft.

Wo der Hase in Pfeffer liegt. Eine abschließende Provokation.

Bürgerversicherung, kann man machen. Aber was bringt’s, war die Eingangsfrage. Die plakative Alternative von Bürgerversicherung oder „Weiter So“ verstellt den Blick auf die Aufgaben, die im Gesundheitssystem anstehen.

Die überlaufenden GKV-Kassen legen nahe, dass erst mal weitergewurselt wird wie gewohnt. Die Politik hat es sich mit der Schaffung des gemeinsamen Bundesausschusses bequem gemacht, hat Verantwortung delegiert, sich zum Geldbeschaffer und -rationierer degradiert. Der G-BA ist, trotz aller ernsthaften Bemühungen, eine Art „Politbüro“ des Gesundheitswesens. Da man miteinander „können muss“, werden die Konflikte begrenzt, konsensuell geregelt, das entschleunigt. Während außerhalb des „geregelten“ Gesundheitssystems aus demographischen Veränderungen, technologischen Möglichkeiten und dem Anspruch der Versicherten und Patienten, wirklich mitzureden, immer mehr Druck und Unzufriedenheit entsteht.

Die Folgen eines so gesteuerten Systems kann man, ganz ohne Häme, in den Protokollen des niedergegangenen Plansystems, beispielsweise in den Protokollen der ZK-Sitzungen nachlesen. Statt um Strategien ging es dort um die Beschaffung der notwendigen Kohle und Stahllieferungen der kommende Woche. Die Reduktion der Entscheidungen durch Zentralisierung hat das System verstopft.

Das droht auch dem Gesundheitswesen. Wenn alles einheitlich und politisch verhandelt wird, blockiert das die Entstehung neuer Ideen. Statt neuen Ideen entsteht eine ständig wachsende Evaluationsindustrie, die schon vorab evaluieren will, wie etwas hinterher funktionieren könnte. Die Alternative dazu wäre ein marktwirtschaftliches System, das, in einem klar Rahmen, neue Angebote, differierende Versicherungsoptionen, unterschiedliche Versorgungsformen zulässt, ihnen Zeit lässt, besser zu werden. Und aufmerksam beobachtet, was sich gut entwickelt und bei welchen Entwicklungen man den Riegel vorschieben muss.

Wer mit praktisch tätigen Ärzten und Pflegern spricht, stellt fest, dass diese über wachsende Bürokratie sprechen, nicht über sinnvolle Maßnahmen für bessere Behandlungen. Oftmals, so der Eindruck, funktioniert das Gesundheitswesen nur wegen des hohen Engagements der dort Arbeitenden, nicht wegen der klugen Rahmensetzung.

Versicherte und Beschäftigte im Gesundheitssystem hätten ein besseres Management verdient. Neue Ideen, mehr Markt mit klaren Flankierungen Lösungen aus der Praxis heraus, das wären andere Ansätze. Aber eine solche flankierte Dynamisierung des Gesundheitswesens hat angesichts zunehmender Berater, Gesundheitsplaner, Public Health Redner, auf Einheitlichkeit und Steuerungsanspruch fixierter Politiker und auf dem Status-Quo fixierten Funktionären keine Chancen. Schade drum.

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