Wann wird der Schuß gehört? Zu den „Gesundheitspolitischen Impulsen für die Bundestagswahl“ des BMC.

Ich fang mal so an: Der Bundesverband Managed Care (BMC) hat „Gesundheitspolitische Impulse für die Bundestagswahl 2017“ verfasst, die weit über alles hinausgehen, was ich sonst kenne.

Und das ist gut so!

Das Papier wird am 6.12. diskutiert, man kann sich dazu (als Mitglied) auch noch anmelden. Es handelt sich um eine Diskussion, die dringend notwendig ist.

Die Frage lautet: Was müssen wir tun, damit das deutsche Gesundheitswesen den Schuss hört?

Den Schuss?

Der Schuss

Demographie lässt unser System in dreifacher Hinsicht (zu viele Alte, zu wenig junge Ärzte, zu wenig Ressourcen) kollabieren, Digital Health, also intelligente Technologie und Infrastruktur stehen ante Portas. Aber es gelingt nicht, sie durchs SGrz_arenaanalyse-11062012coverB V und XII Tor einzulassen. Und die Bürgerinnen und Bürger scharren mit den Hufen. Warum, frage ich mich zum Beispiel, brauche ich 118 Krankenkassen, um ein im wesentlichen identisches Produkt ebensooft auszurollen?

Da geht doch noch was.

Das alles haben wir in unserer Arena-Analyse „Out of the Box“   längst niedergeschrieben. Dann kam die 18. Legislaturperiode, der fleißige Herrmann Gröhe hat mit seinen Mannen (und seinen beiden Staatsfrauen) die ganze sozialdemokratische Agenda abgearbeitet. Fleißig, fleißig, ohne Zweifel. Geld war auch da, also wurde am System nicht groß rumgefummelt. Wie auch.

Ein weichenstellender Ansatz (und eben nicht nur folgenlose Luftschlösser), das Gesundheitswesen besser und nicht nur teurer zu machen, und da schließe ich die mir nahestehende Partei, Die Grünen, ebenso ein, wie die APO von der FDP, gibt es nicht.

Der BMC-Impuls gibt die richtigen Anstöße, keine Frage. Sechs Bereiche hat das erfreulich kurze Papier sich vorgenommen, wir haben die Impulse mal tabellarisch aufgearbeitet.

  1. Patientenorientierung statt Silostrukturen
  2. Mentalitätswandel durch den interprofessionellen Gesundheitscampus
  3. Neue Strukturen für eine umfassende regionale populationsbezogene Vollversorgung
  4. Solidarische Finanzierung – unterschiedliche Tarifmodelle
  5. Dynamik des Innovationsfonds nutzen
  6. Beschleunigte Zugangswege für digitale Innovationen in die Versorgung

Ich halte das Papier wirklich für gut. Es stecken eine Menge Impulse drin. Aber drei Fragen werden, und das halte ich für die entscheidende Schwäche, nicht angerissen:

  • Wer soll das alles ändern.
  • Wie könnte ein Szenario aussehen, in dem Versorgung künftig stattfindet.
  • Und wer steht dem entgegen.

Deswegen wage ich mich mal an die unangenehmen Fragen ran:

Wer soll das alles ändern?

Im Gesundheitswesen hat sich ja ein eigentümliches Verhalten planwirtschaftlicher Systeme eingebürgert: Bevor man die Versorgungswirklichkeit ändert, ändert man das Bild daran.

Das Bild, das auf Kongressen regelmäßig gezeichnet wird:

  • Der Patient steht im Mittelpunkt (so lange dafür bezahlt wird und er nichts dazu sagt)
  • Alle wollen nur das Beste für Patienten und Versicherte. (und ihren Geldbeutel).
  • Und: Niedergelassene Ärzte, Apotheker und Kliniken folgen lediglich dem hypokratischen Eid. Der sagt, dass sie alles tun, um das Leben der Patienten zu erhalten. Unternehmen, die Gesundheitsleistungen nur aus Profitinteressen erbringen, sind bäh! (Die Politik soll jetzt mal endlich das Geld dafür bereitstellen, dass wir künftig weiter so wirtschaften können).

Die klammerfreien Bemerkungen werden über dem Tisch geäußert. Nach den Klammern wird unter dem Tisch gearbeitet.

Das Problem solcher systemischer Wahrnehmungsverzerrungen: Am Ende haben sich alle auf die „Über dem Tisch“-Variante verständigt.

Wäre das nicht so, könnte man folgende Fragen stellen:

  • Warum lässt „die Politik“ jahrzehntelang Kliniken weiter wursteln, obwohl sie schlecht ausgestattet, unterfinanziert, unterausgelastet, unspezialisiert, unprofessionell und subsidiär wirtschaften?

Antwort: Weil sie sich nicht trauen, gegen potentiellen Volkszorn Kliniken, die längst nicht mehr üblichen Qualitätskriterien entsprechen, zu schließen.

  • Warum traut sich in der gesundheitspolitischen Debatte niemand aussprechen, dass es keinen Grund gibt, dass Apotheken inhabergeführt werden müssen, um ihre Leistungen professionell zu erbringen. Dass es keinen Grund gibt, dass sich lediglich 3 Apotheken in der Hand eines Apothekers befinden dürfen.

Antwort (und wer die Apotheker-Reaktionen nach dem EuGH-Urteil beobachtet, der hat das Gefühl, dass der Wutbürger unter Apothekern besonders stark vertreten ist): Weil niemand Lust hat, sich mit der geballten (und vor Ort ansässigen) Apothekerlobby anzulegen.

  • Warum traut sich niemand auszusprechen, dass die niedergelassene Einzelarztpraxis ein Modell aus einem anderen, ständischen Zeitalter ist. Moderne medizinische Gesundheitsleistungen werden im Verbund erbracht und die Versuche der letzten Jahrzehnte zeigen, dass der niedergelassene Einzelunternehmer Arzt oftmals weder fähig ist, seinen Betrieb professionell, dh. Unter Nutzung der ihm zur Verfügung stehenden Arbeitskräfte zu führen, dass er, weil sein Arbeitstag den Flaschenhals darstellt, durch den die zu erbringenden Leistungen durch müssen, zu wenig Fortbildung macht, dass also oftmals die Behandlungen nicht mehr dem Stand der modernen Medizin entsprechen. Die durchschnittliche Kontaktdauer von 5 Min. lässt ohnhin mehr als Fließband denken denn an professionelle, aufmerksame, systematische und individuelle Beratungsleistung.

Antwort: Weil die Funktionäre der Ärzteschaft beharrlich behaupten, sie würden eine flächendeckende Versorgung sicherstellen. Das stimmt nicht, weil sie sich weigern, in eigener Verantwortung die Überversorgung von Städten, insbesondere „Sunbelt-Stadtteilen“ abzubauen um den Versorgungsvertrag auf dem Lande erbringen zu können. Auch die Politik zwingt sie nicht dazu.

Es gibt keinen Grund, warum dafür zusätzliche Honorare erbracht werden sollen.

Was viele nicht wissen: Nur noch 50% derer, die Medizin studieren, arbeiten später tatsächlich in ärztlichen Berufen. Die anderen flüchten, in Overhead-Positionen, in die Pharma-Industrie, ins Ausland, nur nicht in den niedergelassenen Arztberuf, der ihnen, zumindest der Hälfte, hoch unattraktiv scheint.

Doch darüber spricht man nicht.

Der Soziologe Helmut Schelsky hat 1975 ein Buch geschrieben, das mir immer wieder in den Sinn kommt: „Die Arbeit tun die Anderen. Klassenkampf und die Priesterherrschaft der Intellektuellen“.

Es geht nicht darum, etwas zu tun. Oder besser zu tun. Es geht darum, darüber urteilen zu können, ob „die Anderen“, das, was sie tun, richtig tun.

Das macht das Gesundheitswesen nicht besser.

Warum also diesen Rundumschlag?

Wir haben uns zu gut eingerichtet.

Im Gestern. In den Lebenslügen. Im Weiter so. In der Bedächtigkeit. Wir alle sind Angela Merkel. Bloß nix ändern. Und wenn, dann nur ganz geräuschlos ein bisschen. Und mit viel Geld: Krankenhausabwicklungsfonds 1 Mrd. €, Innovationsfonds 1,2 Mrd. €. Um nur zwei Beispiele zu nennen.

Tatsächlich kommt Veränderung oft zustande, wenn die Not am größten ist. Oder wenn einer oder zwei besonders stur sind.

Die AOK Nordost beispielsweise ist eine der innovativsten AOKs. Weil sie Not hat. (Erste Voraussetzung). Und weil Entscheider in dieser Situation mutig genug sind, das lösen zu wollen. (Zweite Voraussetzung).

Es geht auch anders. Aber dazu braucht es einen sturen Kassenvorsitzenden.

Die AOK Baden-Württemberg übrigens hat einen sehr querköpfigen Vorsitzenden, Christopher Herrmann, der mit einem ebenso beharrlichen Helmut Hildebrandt ein inzwischen 10 Jahre funktionierendes „Gesundes Kinzigtal“ etabliert hat. Dessen Ergebnisse kann man einfach auf den Punkt bringen: Ja, integrierte Versorgung lohnt sich, weil die Versicherten länger gesund bleiben und weniger in die Kliniken gehen. Im Gesunden Kinzigtal kann man messen, welche Prävention Sinn macht, welche nicht und weil man diesen Spielraum hat, konnte man das absichern und ausbauen.

Finanziert wird das übrigens dadurch, dass die Hälfte der eingesparten Kosten beim Betreiber bleiben und die Hälfte die Kasse einsacken kann.

Ein gutes Projekt. Aber nur eines. Deutschland ist größer als das Kinzigtal. Wenn alle Kassen Kinzigtal machen wollten, würde das nicht parallel funktionieren, also müsste sich die politische Debatte darauf konzentrieren, neue Ordnungsmodelle für ein, ich nenne das, innovationsfreundliches, atmendes Gesundheitswesen zu entwickeln.

Was wir brauchen: Ordnungsmodelle für ein innovationsfreundliches, atmendes Gesundheitswesen.

Eines, das Innovation verantwortet. Und nicht einfach verhindert. Eines, das Veränderung auch belohnt, einen Wettbewerb um bessere Leistungen stimuliert. Innovation ist ein andauender Prozess.

Auch im Gesundheitswesen.

Das würde dann heißen:

  • Die Politik setzt Leitplanken, mehr nicht. Verantwortliche Institutionen des Gesundheitswesens setzen dann um.
  • Institutionen im Gesundheitswesen müssten dann groß genug sein, um Veränderungen aus eigenem Budget verantworten und finanzieren zu können. Das erspart Innovationsfonds, Gesundheitsversorgung würde dann eher dem Modell des Design Thinking folgen. Modellhaft neue Konzepte entwickeln und dann flächendeckend ausrollen.

Nur in diesem honorartechnischen und juristischen Zwangskorsett des Gesundheitswesens funktioniert das nicht.

Und solange Berufsstände kategorial in einem gemeinsamen Steuerungsgremium repräsentiert sind, funktioniert das auch nicht.

Um nicht missverstanden zu werden: Es geht mir nicht darum, niedergelassene Einzelpraxen zu schleifen oder Apotheken. Es geht mir aber darum, dass die institutionellen Vertreter ständig darauf pochen, die Garantie der institutionellen Verfasstheit enthebe sie von der Aufgabe, besser zu werden.

Wirklich besser zu werden. Der Dialektische Materialismus würde sagen: Den Umschlag von Quantität in Qualität zu schaffen.

Der Ausblick Gesundheit in Deutschland 2030.

I have a dream! Die gesundheitspolitischen Debatten drehen sich dann tatsächlich darum, die Gesundheitsversorgung bezahlbar zu lassen. Und besser zu machen. Alle reden über die notwendigen Veränderung. Und jeder benennt auch seine Interessen und Geschäftsmodelle. Über dem Tisch.

Gesundheitspolitiker zeigen Bescheidenheit. Und stellen sich den notwendigen Konflikten. Sie verzichten darauf, sich ein Modell eines fertiges Gesundheitswesen schön zu reden, sondern konzentrieren sich darauf, die wichtigsten und dringendsten Weichenstellungen vorzunehmen. Und sie scheuen nicht davor, auszusprechen, wer sich da querlegt.

Mit dem Gesunden Kinzigtal liegt ein Modell vor. Wie könnte es bundesweit zum Erfolgsmodell geführt werden? Oder lässt sich das Modell der Netzwerkmedizin Eugen Münchs zur Blaupause machen? Und wir kriegen wir mehr Qualitätswettbewerb zwischen den Krankenkassen? Und nicht, wie Jens Baas ja richtigerweise bemängelt hat, mehr Wettbewerb um den besseren Abrechnungsbetrug?

Die Schwierigkeit, Gesundheitsversorgung besser zu machen, liegt darin, dass sich derzeit alle daran gewöhnt haben, mit dem Finger auf andere zu zeigen. Aber das bringt nichts.

So bleibt nur, die Aufgaben zu definieren:

Die Politik hat die Aufgabe, einen ordnungspolitischen Rahmen zu entwickeln und abzusichern, in dem Akteure, und das müssen nicht Kassenärztliche Zwangsvereinigungen sein, Gesundheitsversorgung mit dem notwendigen Spielraum anbieten können. Und Politik hat auch die Aufgabe, den Menschen ehrlich zu sagen, dass Politik gewährleisten muss, in einer Zeit, in der  ich ständig neue Möglichkeiten (medizinisch, therapeutisch, technologisch) bieten, die notwendigen Spielräume zu eröffnen, in denen die Balance zwischen Innovation und Flächendeckend guter Versorgung immer neu gefunden werden kann.

Daran messe ich die Glaubwürdigkeit von Politik. Und vor diesem Hintergrund machen die BMC-Impulse zur Bundestagswahl Sinn. Aber nur dann, wenn wir deutlich machen, dass man von der Politik Weichenstellungen und, wenn notwendig, harte, konflikthafte Entscheidungen erwartet.

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